Ranniery Queiróz

Amparado em cláusula abusiva, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia se os autos comprovarem que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de aspecto fundamental de natureza reparatória.

Com esse entendimento, a Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve decisão que condenada a cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá à realização da cirurgia e ao pagamento de indenização a uma cliente em virtude da negativa de cirurgia de redução da mama.

A Apelação nº 129369/2017 foi parcialmente provida apenas para reduzir o valor da indenização a ser paga. Consta dos autos que a usuária do plano é portadora de hipersifose dorsal, um aumento da curvatura da região dorsal, e procurou a Unimed para que fosse feita a cirurgia de diminuição da mama. Contudo, teve o pedido negado. Ela salientou que o plano de saúde sequer analisou o relatório radiológico e o atestado médico, informando que o plano não autorizaria a cirurgia porque este risco não estaria coberto.

Segundo o relator do recurso, desembargador Sebastião de Moraes Filho, a negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral; “uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete”, afirmou o magistrado.

Ainda de acordo com o magistrado, não há o que se falar em cerceamento de defesa por conta da não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados pela usuária do plano dão conta de que ela sofre de hipertrofia da mama e que isso está afetando sua coluna vertebral.

No entanto, a câmara julgadora entende que o valor da indenização por dano moral deve ser fixado considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. “Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora”.

Nesse sentido, a câmara reduziu o valor a ser pago de R$ 20 mil para R$ 10 mil. Também participaram do julgamento as desembargadoras Maria Helena Gargaglione Póvoas (primeira vogal) e Clarice Claudino da Silva (segunda vogal).

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